歷史上，意識障礙在嚴重創(chuàng )傷性腦損傷患者中非常常見(jiàn)。這些患者中約有三分之一在病情穩定后仍處于昏迷狀態(tài)。來(lái)自創(chuàng )傷性昏迷數據庫的報告顯示，41%的長(cháng)期昏迷患者在受傷事件發(fā)生后6個(gè)月內有望恢復意識，52%的患者可在1年內恢復意識。因此，通過(guò)使用現有的有效干預措施，加快康復，是改善預后和功能結果的關(guān)鍵。
迄今為止，針對昏迷喚醒的治療方案已經(jīng)開(kāi)發(fā)出多種多樣的方案，而且前景廣闊。使用藥物制劑、外科治療、物理刺激等直接途徑或間接途徑(感官刺激、音樂(lè )療法和電刺激)已經(jīng)在臨床中應用。雖然在這一領(lǐng)域開(kāi)展了一些研究，但沒(méi)有發(fā)現任何有力的證據支持這些措施。大多數研究普遍存在的問(wèn)題包括：缺乏穩健的研究設計，參與研究的人數少，缺乏適當定義的納入和排除標準，沒(méi)有使用標準化的評估測試。這些局限性使我們無(wú)法對新療法的療效得出明確的結論。
在過(guò)去的20年里，RMNS引起了重癥醫師、康復專(zhuān)家和臨床研究人員越來(lái)越多的關(guān)注。第一篇關(guān)于正中神經(jīng)電刺激治療急性昏迷的文章發(fā)表于1999年。周?chē)窠?jīng)刺激喚醒嚴重受傷大腦的理論是基于十年前的一個(gè)早期項目。1987年，在杜克大學(xué)生物醫學(xué)工程系(Durham, NC)，有一個(gè)獨特的研究項目，使用前臂電刺激來(lái)引導C5型四肢癱瘓患者在語(yǔ)音控制下使用癱瘓手握手。研究人員驚奇地發(fā)現，不僅部分受神經(jīng)支配的同側上臂肌肉因為經(jīng)皮神經(jīng)肌肉刺激器的重復傳入信號而變得更強，而且對側未受刺激的近側上臂肌肉也變得更強。這種交叉效應并不是由頸脊髓水平所介導的。電化學(xué)脈沖的傳輸需要經(jīng)過(guò)頸索、腦干、丘腦和大腦皮層，然后在胼胝體中將脈沖傳輸到對側大腦半球。接下來(lái)脈沖傳到未受刺激手臂的傳出通路產(chǎn)生無(wú)聲運動(dòng)，它的來(lái)源是另一只前臂上的電刺激器。
此后，在1990年代早期和中期東卡羅萊納大學(xué)(格林維爾，北卡羅來(lái)納州)和弗吉尼亞大學(xué)(夏洛茨維爾，弗吉尼亞州)的醫療中心以及日本進(jìn)行了一些試點(diǎn)研究。右側正中神經(jīng)被選為進(jìn)入網(wǎng)狀激活系統、丘腦和占主導地位的左大腦半球皮層的門(mén)控。選擇右正中神經(jīng)，不僅是因為它有很大的皮層代表性，也因為大多數人，無(wú)論這個(gè)人是右撇子還是左撇子，都是左半球占主導地位。以40hz頻率經(jīng)皮刺激20秒，40秒停止，每天8 h，持續2周。通常情況下，GCS分數會(huì )穩步上升。
重要的是，這些試點(diǎn)研究包括兩個(gè)隨機試驗。1999年在Cooper和同事進(jìn)行的第一個(gè)隨機雙盲研究中一組6名昏迷的TBI患者隨機接受RMNS治療或虛假刺激，并進(jìn)行了隨訪(fǎng)。納入的患者復蘇后GCS評分為4 ~ 8分，傷后1周內開(kāi)始RMNS。與對照組相比，RMNS組恢復更快，GCS和格拉斯哥預后評分有所改善，重癥監護病房住院時(shí)間縮短。2001年佩里和他的同事報告了另一項試驗，對6名接受過(guò)RMNS治療的患者和4名對照組進(jìn)行了研究。他們的結論是，使用RMNS治療可以更快地從昏迷中恢復，并提高FIM平均評分。雖然數據沒(méi)有統計學(xué)意義，但在受刺激的受試者中觀(guān)察到一個(gè)明確的傾向，即更早地從昏迷中蘇醒。庫珀和同事的評論總結過(guò)去RMNS的經(jīng)驗和現有證據潛在的局限性。他們鼓勵在這個(gè)科學(xué)問(wèn)題上使用更大的樣本和穩健的方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
考慮到這一點(diǎn)，我們從2005年到2011年進(jìn)行了本研究，采用了更大的樣本量和前瞻性的對照設計。共招募了437名具有良好平衡基線(xiàn)特征的患者。除51例(11.7%)患者失訪(fǎng)外，我們的研究表明，電刺激右側正中神經(jīng)可幫助昏迷的TBI患者恢復。RMNS組在2周電治療期間GCS評分有所改善(盡管無(wú)統計學(xué)意義)。電治療的患者在受傷后6個(gè)月意識水平和功能獨立程度有所提高。此外，沒(méi)有證據表明這種技術(shù)會(huì )產(chǎn)生不良影響。兩周內兩組GCS評分無(wú)顯著(zhù)性差異，提示RMNS的療效可能在長(cháng)期隨訪(fǎng)中更為明顯。
電刺激在昏迷患者中的作用機制尚不完全清楚。過(guò)去的研究提出了幾種可能的解釋。一個(gè)理論是，RMNS通過(guò)刺激藍斑核和中縫背核(分別是去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)系統和5 -羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統的起源)來(lái)增強ARAS的活性。第二種機制與神經(jīng)營(yíng)養因子有關(guān)，包括神經(jīng)生長(cháng)因子和腦源性神經(jīng)營(yíng)養因子，它們在神經(jīng)可塑性中發(fā)揮重要作用?？赡苁浅聊幕蚴軅耐挥|被轉換成有功能的突觸。第三種理論是，在刺激正中神經(jīng)的過(guò)程中，大腦血流量增加，腦細胞內神經(jīng)遞質(zhì)代謝增強，這有助于從昏迷中蘇醒。第四個(gè)潛在的機制是RMNS可能激活丘腦和皮層之間的投射。這個(gè)機制是在最近十年被發(fā)現的。
目前的研究有幾個(gè)局限性。首先，分配是基于患者的出生日期，而不是隨機的方法?？赡艽嬖谶x擇偏差。然而，該研究是在437名患者的大樣本中進(jìn)行的，并采用了基線(xiàn)特征很平衡的前瞻性對照設計;選擇偏差對研究結果的影響可能很小。第二，出院后是否接受過(guò)高壓氧治療等其他康復干預尚不清楚。然而，從科學(xué)證據的角度來(lái)看，包括高壓氧治療在內的康復干預對創(chuàng )傷性腦損傷的效果仍不清楚。第三，437名參與者中有51人(11.7%)在隨訪(fǎng)中失敗。第四，神經(jīng)肌肉紊亂。神經(jīng)病變，是急性腦損傷后昏迷病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，它阻礙了有效的電刺激，延長(cháng)了昏迷病人的恢復時(shí)間。在我們的研究中還沒(méi)有評估神經(jīng)病變的存在和對結果的影響。由于上述偏見(jiàn)無(wú)法排除，研究的有效性可能會(huì )受到質(zhì)疑。我們建議對研究結果的解釋也要謹慎。在未來(lái)，需要進(jìn)行大規模的隨機、雙盲、假對照研究。
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