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右正中神經(jīng)電刺激治療急性創(chuàng )傷性昏迷(亞洲昏迷電刺激試驗)：一項隨機對照試驗的研究方案
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創(chuàng )傷性腦損傷(TBI)是15至30歲人群中常見(jiàn)的死亡和殘疾原因，由于交通繁忙，其發(fā)病率有所上升。大約10%-15%的重型顱腦損傷患者處于昏迷或植物狀態(tài)?；杳允且环N自我限制的狀態(tài)，通常在2-4周內演變?yōu)橹参餇顟B(tài)(vegetative state, VS)、最低意識狀態(tài)(minimally conscious state, MCS)或意識狀態(tài)(conscious state, CS)。VS是一種清醒的無(wú)意識狀態(tài)，患者可以自發(fā)地睜開(kāi)眼睛，但無(wú)法理解、交流或有目的地行為。MCS是具有微小明確的行為證據證明能感知自我和環(huán)境的嚴重意識改變的一種狀態(tài)。檢查者可能會(huì )在一次檢查中得出明確的意志行為證據，但在數小時(shí)甚至數分鐘后進(jìn)行的后續檢查中卻無(wú)法獲得這些證據?；杳约捌洳焕睦^發(fā)癥狀（VS和MCS）已成為家庭和社會(huì )的沉重負擔。



神經(jīng)科學(xué)家們正在研究如何加快這些患者的康復速度，改善其功能結局和預后。藥物干預、右正中神經(jīng)刺激（RMNS）、感覺(jué)刺激、背柱刺激、經(jīng)顱磁刺激、腦深部刺激和高壓氧治療在內的各種治療方法都是為了更好地實(shí)現康復目標。目前還沒(méi)有任何一種治療方法被證實(shí)能有效地加快創(chuàng )傷性腦損傷后昏迷患者的康復速度或改善其神經(jīng)功能預后。

RMNS作為一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)、非侵入性的昏迷喚醒技術(shù)，已有二十多年的歷史。1972年，弗吉尼亞大學(xué)首次提出通過(guò)對肢體施加電流來(lái)治療中樞神經(jīng)系統損傷。通過(guò)外科手術(shù)，將放射連接電極植入截癱患者的雙側股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，利用外部開(kāi)關(guān)產(chǎn)生類(lèi)似行走的感覺(jué)。出人意料的是，在20世紀80年代中期，杜克生物醫學(xué)工程的研究人員不僅注意到四肢癱瘓受試者受刺激的手臂對電脈沖的運動(dòng)反應有顯著(zhù)改善，而且還發(fā)現了一種交叉效應—未受刺激手臂近端肌肉的力量也有所改善。腦內轉移的這一觀(guān)察結果促進(jìn)了正中神經(jīng)電刺激用于喚醒昏迷的發(fā)展。第一篇關(guān)于正中神經(jīng)電刺激治療急性昏迷的文章發(fā)表于1999年。從此，正中神經(jīng)電刺激越來(lái)越受到許多重癥監護醫師、康復醫師和臨床研究人員的關(guān)注。

在已發(fā)表的RMNS相關(guān)的文章中，有三項隨機試驗為該療法的療效提供了一些線(xiàn)索。在第一項隨機雙盲研究中，6名腦外傷昏迷患者隨機接受RMNS治療或假刺激。RMNS組恢復地更快，在重癥監護病房停留的時(shí)間更短，傷后1個(gè)月格拉斯哥昏迷評分(GCS)和格拉斯哥預后評分(GOS)有所改善。在另一項雙盲隨機對照試驗中，6名患者接受RMNS治療，另外4名患者為對照組，顯示RMNS組在受傷后3個(gè)月的功能獨立性測量/功能評估測量(FIM/FAM)中得分較高[19]。

在Lei及其同事進(jìn)行的三盲隨機對照試驗中，437名患有嚴重創(chuàng )傷性腦損傷昏迷患者在受傷2周后入組，并根據其出生日期被分配到RMNS組或對照組。經(jīng)RMNS治療的患者平均GCS上升更快，恢復意識的比例明顯更高，以VS結束的比例更低。在恢復意識的患者中，RMNS組的FIM評分更高。

雖然非隨機對照試驗研究和綜述證據等級不強，但也表明RMNS可能在嚴重腦損傷后脫離昏迷方面發(fā)揮作用。例如，Liu及其同事對六名昏迷患者實(shí)施RMNS 3個(gè)月，四名患者在35天內恢復了意識，通過(guò)單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）評估，六名患者在接受刺激后腦灌注均有所增加。Cooper及其同事的一篇綜述得出下述結論，RMNS是一種很有前景的昏迷患者神經(jīng)復蘇療法，如果在昏迷早期實(shí)施刺激，可能會(huì )縮短在重癥監護室的時(shí)間，并提高最終結局的質(zhì)量。

由于大多數研究分析的病例數量較少、某些病例的隨機化方法不當、昏迷時(shí)間長(cháng)短和昏迷嚴重程度的多樣性、結果測量的異質(zhì)性、干預和隨訪(fǎng)時(shí)間的不同以及缺乏多中心研究等原因，所選試驗存在局限性。我們設計了具有足夠樣本量和標準化方案的ACES試驗，以獲得令人信服的證據,證明RMNS在加速昏迷蘇醒和促進(jìn)長(cháng)期預后方面的有效性和安全性。


本文轉載自微信中南大學(xué)湘雅醫院重癥醫學(xué)科，如需轉載請注明出處。
 
 
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