到目前為止，很少有有效的治療方法可以促進(jìn)損傷后早期昏迷的恢復。顱內不穩定以及在重癥監護病房監測和治療的需要限制了侵入性刺激的適用性，例如深部腦或脊髓刺激。藥物在 TBI 慢性階段顯示出暫時(shí)的有效性，但沒(méi)有證據支持對急性昏迷患者有益。到目前為止，我們還沒(méi)有經(jīng)過(guò)證實(shí)干預措施可以促進(jìn)昏迷蘇醒。
非侵入性經(jīng)皮電刺激在增強昏迷或意識障礙的覺(jué)醒和蘇醒方面的潛力引起了越來(lái)越多的關(guān)注。RMNS最初用于治療創(chuàng )傷后癱瘓肢體的患者，并在美國進(jìn)行了一系列小型研究，作為改善意識水平的一種方法。
從2016年3月26日到2020年10月18日，篩選了576名參與者以確定符合入組條件。共有184名患者不符合入選標準，62名潛在參與者的法定代表拒絕同意，1名患者在隨機分組后立即撤回同意。該研究共納入了329名患者，按照意向分析原則分配到治療組。其中，167名分配到RMNS組，162名分配到對照組。有6名患者失去了隨訪(fǎng)，RMNS組包括164名患者，對照組包括159名患者。由于主動(dòng)刺激可能引起部分患者的肌肉抽動(dòng)，該試驗無(wú)法對臨床治療團隊進(jìn)行完全盲法。治療開(kāi)始后的時(shí)間在兩組之間相似（8天 [四分位數范圍（IQR）7-10] vs. 8天 [IQR 7-8]，p=0.27）。
兩組在基線(xiàn)時(shí)相匹配。此外，我們根據IMPACT核心模型計算了基線(xiàn)預后風(fēng)險，以進(jìn)一步評估兩組之間的可比性?；€(xiàn)風(fēng)險在RMNS組中有57名患者被預測為死亡，在對照組中也有57名患者。
主要分析結果顯示，受傷后6個(gè)月意識恢復的患者比例在RMNS組中比對照組高出15.66%（95%置信區間（CI）為5.46-25.87%）（n=121，72.46%，95% CI 65.23-78.67% vs. n=92，56.79%，95% CI 49.09-64.17%，p=0.004。）。
我們還進(jìn)行了對6個(gè)月意識恢復的探索性分析。意識累積發(fā)生率顯示，RMNS組中隨著(zhù)時(shí)間的推移，更多的患者恢復了意識。在研究期間共有24名患者（7.29%，95% CI 4.95-10.62%）死亡，其中17名患者在對照組，7名患者在RMNS組。多變量競爭風(fēng)險回歸模型顯示，調整年齡、性別、GCS和CT結果等基線(xiàn)變量后，RMNS與受傷后6個(gè)月意識恢復率顯著(zhù)相關(guān)（風(fēng)險比1.75，95% CI 1.30-2.34，p=0.0002）。此外，在調整中心效應的多變量混合效應Cox回歸模型中，結果也相似（風(fēng)險比1.73，95% CI 1.27-2.36，p=0.0005）。對于在研究期間恢復意識的患者，RMNS組從昏迷中蘇醒的中位時(shí)間為受傷后28天（IQR 15-51），與對照組相似（27天，IQR 14-48，p=0.47）。
在次要結果的比較中，經(jīng)過(guò)Bonferroni校正后，設定了alpha小于0.003的閾值。RMNS組的GOSE評分顯著(zhù)高于對照組，3個(gè)月和6個(gè)月GOSE評分分別為（5 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-6]，p=0.002）、（6 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-7]，p=0.0005）。RMNS組的患者中有更多人獲得有益結局，3個(gè)月時(shí)和6個(gè)月分別為（106人，63.47% vs. 66人，40.74%，p<0.0001）、（115人，68.86% vs. 65人，40.12%，p<0.0001）。在第28天時(shí)，RMNS組的FOUR評分顯著(zhù)高于對照組（15 [13-16] vs. 13 [11-16]，p=0.002）。所有的結局與之前的符合方案分析相似。
在入院后的ICU住院時(shí)間方面，兩組之間沒(méi)有發(fā)現差異（對照組中位數為17天 [IQR 12–22]，RMNS組中位數為18天 [IQR 13–25]，p=0.50）。在入院后的通氣時(shí)間方面，兩組之間也沒(méi)有發(fā)現差異（對照組中位數為0天 [IQR 0–10]，RMNS組中位數為0天 [IQR 0–10]，p=0.59）。
在探索性潛在類(lèi)別軌跡分析中，根據其更好的擬合性能選擇了隨機二次模型。GCS評分的軌跡分析將TBI患者分為四個(gè)類(lèi)別，即GCS改善非常緩慢的類(lèi)別、緩慢改善的類(lèi)別、中度改善的類(lèi)別和快速改善的類(lèi)別。Cochran–Armitage檢驗顯示，與對照組相比，RMNS組中顯著(zhù)更多的患者處于GCS改善較快的類(lèi)別中（p=0.01）。進(jìn)一步的分析顯示，與對照組相比，接受主動(dòng)治療的患者在CRS-R和DRS改善較快的類(lèi)別中更多（p=0.004和0.04）。在FOUR評分的軌跡分析中，兩組之間的差異不顯著(zhù)（p=0.32）。
進(jìn)行了額外的事后亞組分析，以評估對主要結局的任何影響。亞組分析的結局與整體主要結局分析的結果相似，即RMNS組的意識率得到改善。在任何亞組分析中，相互作用的P值均不顯著(zhù)。
兩組之間的并發(fā)癥情況相似。在RMNS組中，167名患者中有89名（53.29%），在對照組的162名患者中有92名（56.79%）至少發(fā)生了一個(gè)并發(fā)癥（p = 0.60，總共126個(gè)事件對比134個(gè)事件）。大多數并發(fā)癥是嚴重顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肺部感染、腦積水、深靜脈血栓、尿路感染和中樞神經(jīng)系統感染。RMNS組有3名患者和對照組有1名患者出現癲癇發(fā)作，通過(guò)使用地西泮和丙戊酸鈉進(jìn)行控制。對照組有1名患者出現陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)。在RMNS組中沒(méi)有患者出現顱內出血，而在對照組中報告有1名患者出現延遲性硬膜外出血。在任何一組的治療期間，沒(méi)有患者出現顱內壓力增加到治療前水平以上的情況。與刺激設備相關(guān)的意外不良事件或嚴重不良事件沒(méi)有報告。
在創(chuàng )傷性腦損傷后兩周內，采用右正中神經(jīng)刺激并持續兩周，相比對照組可使更多患者、更快從昏迷狀態(tài)蘇醒。右正中神經(jīng)刺激是一種可能有效的治療方法，可幫助改善TBI后的急性昏迷。如果該技術(shù)的效益在隨后的研究中得到證實(shí)，它可能成為意識障礙患者管理中有價(jià)值的補充手段。
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