重型顱腦損傷后患者腦組織缺血缺氧、持續高顱壓及繼發(fā)性腦干損害，并出現昏迷。
我們對腦損傷昏迷患者采取急救與后續促蘇醒一體的治療體系，病情基本穩定后即行右正中神經(jīng)電刺激治療，并記錄了右正中神經(jīng)電刺激治療重型顱腦損傷術(shù)后昏迷患者的意識評分及腦電圖、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位變化特征，以探討右正中神經(jīng)電刺激對腦損傷術(shù)后昏迷患者的臨床療效。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選取本院2011年2月至2014年11月期間收治的重型顱腦損傷患者52例，其中男34例，女18例。
納入標準：顱腦損傷急診術(shù)后7d，呼吸及循環(huán)系統基本穩定；格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；顱內活動(dòng)性出血停止；患者家屬自愿知情，并簽署知情同意書(shū)。
排除標準：多器官功能障礙；嚴重并發(fā)癥；近期癲癇發(fā)作；年齡在10歲以下或者60歲以上者；孕婦；未滿(mǎn)療程、中途死亡或自動(dòng)出院者。
將患者隨機分為對照組和治療組，每組26例，兩組性別、年齡、顱腦損傷類(lèi)型、術(shù)前GCS評分、手術(shù)方式等差異均無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1對照組給予常規治療措施，包括控制顱內壓、神經(jīng)促醒藥物應用、高壓氧治療、運動(dòng)訓練及預防并發(fā)癥等。
1.2.2治療組在常規治療基礎上加行右正中神經(jīng)電刺激，正中神經(jīng)電刺激儀為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀，采用低頻電刺激治療，將電極置于右側腕關(guān)節掌面腕橫紋上2cm正中神經(jīng)點(diǎn)，施加直流電刺激，采用不對稱(chēng)方波，波寬300ms，刺激強度10-20mA，頻率40Hz，每分鐘工作20s，靜息40s，每日行電刺激治療8h，每周6次，2周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后進(jìn)行評估。
1.3 臨床觀(guān)察
項目病人入選后即根據分組進(jìn)行相應治療，記錄治療前及治療2個(gè)月后GCS評分、CRS-R評分［1］、腦電圖（EEG）、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）變化情況。
CRS-R評分每個(gè)項目每次測評均有主治醫師參與且2位醫師測評，再由副主任醫師審核。
1.3.1采用日本數字腦電圖儀，按國際10/20系統安放頭皮電極，單、雙極導聯(lián)描記，每次描記大于20min。根據Hockaaday（1965）意識障礙EEG分級標準將入選病人的EEG進(jìn)行分析［2］。
Ⅰ級為正常，α節律或以α節律為主伴有少數θ波；
Ⅱ級為輕度異常，多以θ波為主，伴有少量δ波；
Ⅲ級為中度異常，δ波混以θ波和少數α波或以δ波為主無(wú)其他節律活動(dòng)；
Ⅳ級為嚴重異常，彌漫性δ波伴有短程電靜息或某些導聯(lián)散在δ波，其他導聯(lián)為電靜息；
Ⅴ級為極度異常，幾乎平坦波或無(wú)腦電活動(dòng)。
1.3.2采用英國牛津公司生產(chǎn)的Oxford型肌電誘發(fā)電位儀，參照Greeberg標準將BAEP分為4級［3］：
Ⅰ級為正常波形及潛伏期；
Ⅱ級為輕度異常，Ⅰ-Ⅴ波清晰可辨，但潛伏期延長(cháng)和（或）波幅下降；
Ⅲ級為中度異常，僅Ⅰ波潛伏期和波幅正常，余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ級為重度異常，各波均缺失或僅存Ⅰ波。
1.4 統計學(xué)分析
所有數據采用SPSS19.0版軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學(xué)意義。
2 結果
2.1兩組患者治療前后GCS評分比較治療后兩組患者GCS評分較治療前均有改善，且治療組評分較對照組明顯升高，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。
2.2兩組患者CRS-R評分比較治療后兩組患者CRS-R評分均有改善，且治療組評分較對照組明顯升高，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。
2.3兩組患者治療前后EEG比較治療組治療前后EEG比較，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組與對照組比較，差異亦有統計學(xué)意義（P＜0.05）。EEG的改變主要表現為慢波（θ、δ波）減少，α節律增多，或者α波波幅增高。見(jiàn)表3。
2.4兩組患者治療前后BAEP比較治療組治療前后BAEP比較，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組與對照組比較，差異亦有統計學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。
3 討論
昏迷是腦損傷后無(wú)感知狀態(tài)，患者表現為對自身及外界認知功能喪失。重型顱腦損傷可致大腦半球廣泛神經(jīng)元損傷、腦干網(wǎng)狀激活系統功能被阻斷，是最常見(jiàn)的致昏迷原因，昏迷催醒是神經(jīng)外科醫生不斷探索的課題。
神經(jīng)電刺激作為催醒措施備受關(guān)注，電刺激分為腦深部電刺激、脊髓電刺激和經(jīng)皮電刺激，腦深部電刺激和脊髓電刺激需手術(shù)植入電極，由于其并發(fā)癥多因而臨床應用不廣泛。
正中神經(jīng)電刺激屬經(jīng)皮電刺激，自1996年Yokoyama首次報道正中神經(jīng)電刺激治療昏迷患者以來(lái)，作為一項無(wú)創(chuàng )、易操作、費用低、并發(fā)癥少的治療技術(shù)，正中神經(jīng)電刺激促蘇醒病例報道逐漸增多。
上海仁濟醫院應用右正中神經(jīng)電刺激對腦損傷昏迷患者催醒治療較早、報道病例數較多（465例）［4-5］，行右正中神經(jīng)電刺激治療后，SPECT-CT顯像觀(guān)察雙側感覺(jué)運動(dòng)區、丘腦、枕葉皮質(zhì)、頂上小葉血流灌注增加，腦干誘發(fā)電位評估改善較為明顯，臨床觀(guān)察認為早期干預對腦損傷昏迷有促醒作用。
徐平等［6］通過(guò)檢測患者腦脊液β-EP含量，提示神經(jīng)遞質(zhì)變化也可能是電刺激促蘇醒的機制之一。
李春雨、謝瑛等［7-8］研究發(fā)現正中神經(jīng)電刺激能加快重型腦外傷患者神經(jīng)功能的康復，促進(jìn)患者的蘇醒。
Cooper等［9］報道右正中神經(jīng)電刺激在左半腦產(chǎn)生的治療效果對高級神經(jīng)功能的恢復具有良好的促進(jìn)作用。
右正中神經(jīng)電刺激促醒的可能機制有：
①電刺激經(jīng)由正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-頸髓-腦干-丘腦-皮質(zhì)功能區傳導通路對中樞神經(jīng)系統進(jìn)行刺激，利用正中神經(jīng)在體表淺且易定位、電信號在大腦皮質(zhì)有較大的投射面積，電刺激使處于抑制的神經(jīng)細胞解除抑制，使興奮性低的神經(jīng)細胞興奮性增強，使腦干上行激活系統解除抑制、恢復功能，從而促進(jìn)意識恢復；
②右正中神經(jīng)電刺激治療使患者腦血流灌注增高［10］，缺血區有不同程度縮小，同時(shí)腦血流速度加快；
③ 使軸突產(chǎn)生新的側枝，建立新的突觸聯(lián)系；
④正中神經(jīng)電刺激抑制β-EP的釋放［6］，逆轉其對中樞神經(jīng)系統的抑制，并可能通過(guò)影響多巴胺及乙酰膽堿的含量改善臨床癥狀。
BAEP是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽(tīng)覺(jué)傳導通路上的電活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結構的功能狀況；
EEG是通過(guò)電極記錄腦細胞群自發(fā)性、節律性電活動(dòng)，波形變化與患者意識的相關(guān)性很強，與BAEP聯(lián)合分析，能較準確、客觀(guān)地反映意識狀態(tài)的恢復情況。
CRS-R量表包括聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運動(dòng)、言語(yǔ)反應、交流及喚醒水平等6個(gè)方面，可判斷預后和指導康復。
本研究結果顯示，治療后兩組的EEG及BAEP均有顯著(zhù)改善，但治療組的改善程度顯著(zhù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組GCS及CRS-R評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），即治療組患者術(shù)后昏迷癥狀改善更佳。
由此可見(jiàn)，右正中神經(jīng)電刺激能改善顱腦損傷患者的腦神經(jīng)電生理，促進(jìn)術(shù)后患者的蘇醒。本研究結果顯示，右正中神經(jīng)電刺激對顱腦損傷術(shù)后昏迷患者具有良好的臨床促醒療效，有利于神經(jīng)功能的康復，改善臨床預后，值得臨床各級醫院推廣應用。參考文獻略
來(lái)源：熱帶醫學(xué)雜志 2015 年 4 月第 15 卷第 4 期，版權歸原作者所有。
